2007年欧洲心血管病学会(ESC)与欧洲糖尿病研究协会(EASD)首次颁布糖尿病、糖尿病前期与心血管病指南后，2013年两家学术机构对此指南进行了更新。近6年来，随着多种新型降糖药物的问世，以及关于糖尿病、降糖治疗与心血管结局的临床试验陆续揭晓，人们对糖尿病、糖尿病前期以及降糖治疗与心血管预后之间的关系有了更为深入的认识。在此背景下，ESC/EASD将再次联手颁布第3版指南。

　　与2013年版指南相比，新版指南将会有哪些坚持与改变?本文对此做一预测，权当游戏而已，荒谬之处还望大家一笑而过，切勿当真。

　　一、糖尿病的诊断标准是否改变?

　　2013版指南采用的国际通用的诊断标准，此处不再赘述。2019年ADA新指南对糖尿病诊断标准做了修订，强调“除非存在典型的临床症状且随机血糖≥11.1 mmol/L，否则应有同一份或两份血标本的两项异常数值方能诊断糖尿病”。这一改变无疑有助于减少因技术原因所致的糖尿病的过度诊断。但欧洲指南往往更加注重连续性与稳定性，若非有特别过硬的证据不会轻易更改此类重要内容。

　　结论——不会改变。

　　二、糖尿病前期需要药物干预?

　　2013版指南仅建议对空腹血糖受损或糖耐量受损个体进行生活方式干预，因缺乏证据，未建议对此人群进行降糖药物干预。近6年来并无相关的新研究证据发表。

　　结论——不会改变。

　　三、降糖目标值是否改变?

　　2013版指南将HbA1c<7%作为大多数糖尿病患者的血糖控制目标，目的在于降低微血管并发症的发生。大血管并发症是糖尿病致死致残的主要原因。近年来，尽管依然缺乏可靠证据证实这一目标值有助于降低2型糖尿病患者大血管事件风险，尽管部分学者对于过于激进的血糖管理策略提出质疑，尽管美国内科医师协会(ACP)将多数2型糖尿病患者的HbA1c控制目标放宽至7%~8%，但以欧洲人学术风格，预期不会改变原有的降糖目标。心血管医生主导的指南，稍有不安分都会被糖尿病专家骂个狗血喷头。就像ADA与ACE、AACE专家怒骂ACP专家一样，尽管ACP指南更加注重患糖尿病的人、而不是血糖本身，尽管ACP指南修改得有理有据有节。

　　结论——不会改变。

　　四、降糖药物的选择方案是否会改变?

　　虽然SGLT-2抑制剂与GLP-1激动剂已经进入2013版指南的视野，但直到2015年的EMPA-REG研究与2016年的LEADER研究才证实了此两类药物的心血管保护作用，因此在降糖药物选择方面，必将成为本次指南修订最大的看点。

　　与其他指南相似，2013版欧洲指南建议将二甲双胍做为2型糖尿病患者的一线降糖药(IIa类推荐、B级证据，而非一些专家所讲的I级推荐、A级证据)。在该指南中，对于二甲双胍的临床作用做出了很客观的评价，并未将其过度神化(相关原文如下：Although UKPDS indicated that metformin has a beneficial effect on CVD outcomes—which led to metformin being adopted as first line treatment in overweight T2DM—it is important to underline that, overall, there is no clear evidence to support this view and there is a suggestion that, in combination with sulphonylurea, there may be detrimental effects related to both morbidity and mortality)，而是清晰指出尚无明确证据支持二甲双胍有助于改善心血管结局。

　　考虑到医疗经济学以及药物可及性等方面原因，新指南仍会将二甲双胍作为多数2型糖尿病患者的一线治疗药物。但在新获得的多项临床研究证据的支持下，新指南必将显著提升SGLT-2抑制剂与GLP-1抑制剂的临床地位。对于合并心血管病、慢性肾病或存在多种心血管高危因素的患者，有可能会突出强调这两类新药的治疗优势，甚至不排除在部分患者会将SGLT-2抑制剂/GLP-1激动剂与二甲双胍放在同等治疗地位。

　　结论——肯定会变，并且会有很显著改变。

　　五、降压目标值会不会变?

　　2013版指南中建议将糖尿病患者血压控制在<140/85 mmHg。基于当前国际主流指南的观点，在新指南中预期会下调此目标值，毕竟严格控制血压已成为广泛性共识。<130/80 mmHg或将成为新指南中糖尿病患者的血压控制目标。

　　结论——将会改变。

　　六、降胆固醇目标是否改变?

　　根据糖尿病患者心血管危险分层，2013版指南建议将极高危和高危患者的LDL-C分别控制在1.8 mmol/L与2.5 mmol/L以下。2017年AACE/ACE指南将极度高危患者(包括将LDL-C降至1.8 mmol/L但ASCVD病情仍不稳定者以及确诊ASCVD并伴有糖尿病或3~4期慢性肾脏疾病或家族性高胆固醇血症者)的LDL-C目标值下调至<1.4 mmol/L，这一改变是否会影响到欧洲新指南的相关推荐建议?如前文所述，基于ESC一贯的连续性与稳健的风格，其下调LDL-C目标值的可能性微乎其微。

　　结论——不会改变。

　　七、抗血小板治疗策略变不变?

　　2013版指南对此问题处理的很理性，建议二级预防中积极应用阿司匹林，未合并心血管疾病的心血管低危患者不用阿司匹林，心血管高危患者及需要进行慢病管理可以考虑应用阿司匹林进行一级预防。新近三项大型一级预防试验的揭晓，是否会影响新版指南对阿司匹林用于一级预防的推荐建议很难预测。预期新指南对此不会全面否认，而将继续建议采取个体化的治疗策略，但措辞会更为谨慎。