五、药物处方

　　多数患者降血压、降血糖和降血脂可能需用药物。但应强调，刚发现的血压高、血糖高和血脂高，如果程度不重，不一定马上用药。可首先下决心，有行动改变不健康生活方式。

　　即使需用药的患者，也不能仅靠药物，只有同时认真改变不健康生活方式，才可能用更少种类、更小剂量、更小副作用和更小经济成本的代价，换来更好更平衡的血压、血糖和血脂控制。否则只能药越用种类越多，剂量越大，效果越来越差，副作用和成本越来越大，而且冠心病与卒中还防不住。

　　注意用药的误区：

　　误区一：糖尿病用降糖药，血糖控制住了，就OK了。

　　降血糖是必要的，实际上，同时要减少动脉粥样硬化性心血管病的发生与死亡;而并非所有能降血糖的药物都能减少动脉粥样硬化性心血管病的发生与死亡。

　　因此，目前首先应大力推荐的药物是老药二甲双胍，疗效确切，成本低。最近也建议用钠—葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT--2)抑制剂和胰高血糖素样肽—1(GLP—1R)受体激动剂。但这两类新型药成本高。

　　糖尿病患者除了选对降糖药，40岁以上的2型糖尿病患者，即使血化验结果，胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇(L-DLC)仍在“正常参考范围内”的水平，应同时用小剂量他汀或血脂康/脂必泰，把低密度脂蛋白胆固醇降至2.6mmol/L以下。

　　如果2型糖尿病患者已有靶器官的损害，如视网膜病变或肾脏病变时，可把低密度脂蛋白胆固醇降的更低些。可用中等剂量的他汀，必要时可加用依折麦布(抑制小肠吸收胆固醇)半片--1片(5-10mg)。

　　中等强度剂量他汀指各种他汀的常规剂量的1片。即瑞舒伐他汀10mg，阿托伐他汀20mg，匹伐他汀2mg，普伐他汀40mg，氟伐他汀80mg等。各种他汀的每片药上述剂量不等，但降低密度脂蛋白胆固醇的能力与效果大同小异。辛伐他汀20mg的效果略低，但用至40mg在中国患者不安全，可考虑与依折麦布合用。血脂康/脂必泰也可与依折麦布合用。

　　误区2：被不科学的健康信息误导，担心常用的降压药有致癌风险而停药

　　从去年以来，网络不断传播抹黑一些常用的降血压药物，包括血管紧张素转换酶抑制剂(“普利类”药物，如卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利等)，血管紧张素受体拮抗剂(“沙坦类”药物，如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、奥美沙坦等)和钙通道阻滞剂(“地平类”药物，如硝苯地平、氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平等)，宣称这些药物有致癌风险，在广大患者中引起恐慌与不安。这是完全无科学证据的谎言。正在服用上述药物，血压控制平稳的高血压患者，应安心放心服用。

　　误区3：卖高价“依叶片”防治“H”型高血压

　　药企主导，少数与之利益一致的“专家”，大力鼓吹他们一手泡制的“H”型高血压，即血同型半胱氨酸升高的高血压。并利用各种媒体和商业手段，如又买又送，胡说中风男性高血压患者中91%都是“H”型高血压，需服用把两个最便宜的药物叶酸和依那普利合二而一卖出高价的“依叶片”。为什么选降压程度一般，又易引起干咳的依那普利呢?药企说他们做的研究汇总分析，只有依那普利与叶酸配合在一起才有效减少卒中。后来因依那普利上述弱点，厂家又推出我国患者广泛用的“氨氯地平”和叶酸合二为一，称“氨叶片”。

　　高血压是卒中风险增高的独立危险因素。而高同型半胱氨酸血症不是卒中的独立危险因素。除生产“依叶”“氨叶”药企主导的“研究”之外，其他任何国家以及国内没有药企利益干预的其他研究团队或机构能够重复出同样结果。

　　防卒中，降血压是硬道理。如果血同型半胱氨酸增高，应注意多吃多种新鲜蔬菜水果，也可在医生指导下服用价廉的叶酸或功能食品(保健品)。不要被误导服用高价的“依叶”“氨叶”片。

　　卫健委疾控局、国家心血管中心、中华医学杂志社下属所有杂志与人民卫生出版社一致抵制将“H”型高血压和“依叶”“氨叶”片写入新的高血压指南。

　　误区4：放心吃阿司匹林，却担心他汀药是毒药

　　多年来，在动脉粥样硬化性心血管病一级预防中，很多患者包括70岁以上的高血压、糖尿病和颈动脉超声发现有“斑块”的患者，都在“放心安心”服用阿司匹林。最新的研究证据显示，在心血管病的一级预防中，阿司匹林可能轻度减少心肌梗死的风险，但更多增加了消化道出血和脑出血的致残致死后果，可谓得不偿失。阿司匹林并不象人们较普遍认为的是可放心用的安全性药物。阿司匹林在一级预防(防发病)方面的风险与获益很难把握，尤其70岁以上的老年人不宜用阿司匹林作为一级预防的药物。

　　但是，如已明确诊断过冠心病(放过支架，做过搭桥，患过心肌梗死……)或缺血性卒中的患者，阿司匹林仍功大于过，获益超过风险。在老年患者，特别应注意预防严重出血(尤其是消化道出血与脑出血)的风险。阿司匹林可选择有效的更小剂量，如75mg或81mg，注意消化道反应，如不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷75mg替代。

　　在不少人安心放心服用阿司匹林的同时，却很担心他汀类药物的副作用。网络也在传播胆固醇升高无害有益信息，想从根本上否定动脉硬粥样硬化性心血管疾病的百年胆固醇学说(定律)，同时散布他汀是不能用的毒药，没有根据地讲他汀可使人提早衰老，引发心力衰竭。借用一副洋面孔，把谎言说的头头是道。

　　和所有药物一样，他汀类药物也有副作用。但不是网络上无中生有的那些。

　　他汀的副作用主要有：

　　Ø 一过性肝酶增高，但很少引起不可逆转的器质性肝损害。肝脏是体内合成胆固醇的最主要器官。他汀的主要作用就是抑制肝脏合成胆固醇。

　　Ø 服用他汀2--3个月复查化验时，如发现肝酶轻度升高，如仅增加几个单位，可不必减量，继续服用;2--3个月后复查肝酶，如服药后肝酶增高，但未达到正常值上限的3倍，可将剂量减半;3个月后复查肝酶，如肝酶增高超过正常上限3倍，可暂停他汀。停药后大多患者的肝酶恢复正常。肝酶恢复正常后，可改用更小剂量的其他他汀，血脂康或脂必泰是很安全的“天然他汀”。

　　Ø 有脂肪肝伴肝酶增高或慢性肝病，有肝病稳定如需用他汀，可从小剂量开始或用血脂康，脂必泰。

　　Ø 他汀不伤肾。慢性肾病患者常有动脉粥样硬化，后者也是这些患者致残致命的常见原因。除非终末期肾病，肾病患者服用他汀对预防动脉粥样硬化性心脏病有重要意义。

　　Ø 他汀可导致肌痛，肌炎，但导致严重后果的横纹肌溶解症极罕见。

　　Ø 他汀可能增加新发生的糖尿病。主要见于未来发生糖尿病的高危人群，如肥胖，糖尿病前期，老年等。而且新发糖尿病主要见于服用高强度大剂量他汀的患者。中国患者很少需要也不耐受高强度大剂量他汀。已患有2型糖尿病40岁以上的患者，如上所述，除选好降糖药，应同时服用他汀类药物。

　　他汀虽可能有上述副作用，但导致致残致死严重后果者极少见。而且通过降胆固醇，促使斑块稳定，发展延缓，甚至逆转，作用在动脉粥样硬化心血管病发生发展的上游。而阿司匹林预防作用是减少下游的血栓。

　　如果能用他汀在上游稳定了斑块，斑块不破裂，就不会有血栓形成。

　　上游兴修好水利，防住了洪水，下游就无需抗洪救灾。