心脏康复是对心脏病患者从心血管急性事件发生到恢复的全程化疾病管理，管理过程除临床治疗和二级预防之外，还涉及患者参与社会活动的环境、职业及心理等综合因素。目前全球有1/3的国家开展心脏康复，主要集中在高收入国家和中等收入国家。

　　我国的心脏康复发展较快，全国开展心脏康复的医院数量从2012年的30余家发展到2017年的400家左右，5年时间增长10倍多，提示我国开始关注心脏康复对患者预后的价值。但目前，我国尚未建立心脏康复相关的医保政策和临床医疗质量评估体系，开展心脏康复的医院数量为13.2/10 000万人口，而且东西部发展不平衡，心血管病患者对心脏康复的知晓率和参与率远低于发达国家水平。与此同时，不同于近年来医院心脏康复的快速发展，我国社区/家庭心脏康复的开展情况并不理想，尤其是急性心肌梗死患者参与心脏康复治疗率较低。

　　本文重点探讨急性心肌梗死患者出院后如何在社区/家庭进行安全而有效的心脏康复。

　　1社区/家庭心脏康复管理模式：二级心脏康复协作网络

　　★协作网组成：由心脏康复团队和患者家庭组成。心脏康复团队核心成员包括心脏专科医师、全科医师、康复治疗师、护士;兼职成员包括心理医师、营养师及社工志愿者。

　　★基本流程：首先心脏康复患者在心脏康复团队注册登记，再进行心血管和运动能力评估，制定结构化运动处方，患者按照结构化运动处方在社区/家庭进行康复训练;心脏康复团队通过远程医学指导和系统定时推送信息，提醒患者进行运动训练和家庭健康教育，预约患者的门诊随访时间;系统自动收集患者每一次运动监测数据并反馈患者运动信息。

　　★效果：该协作网络可以使康复患者运动训练不受时间和医院的限制，并能够通过严格的管理路径保证运动训练的效果，极大地提高冠心病PCI术后患者的心脏康复参与率，降低再梗复发率和再次PCI率。

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　　社区/家庭心脏康复管理路径

　　管理路径包括：患者首诊注册、综合评估与危险分层、运动能力测定与结构化运动处方制定、康复方案实施与随访、健康教育与最终目标实现等步骤，每个步骤均有康复质量管理措施监督运动训练的质量(见表1)。

　　★危险分层：危险分层应参考患者病程、治疗方式、并发症及恢复情况等多种因素，《冠心病二级预防与康复中国专家共识》提出，冠心病患者运动危险分层应分为低危、中危、高危3个等级(见表2)

　　★运动能力评估：对于不同危险分层的患者选择不同的运动能力评估方法：对于高危患者，优先办理转诊手续，建议到三级医院进行运动能力评估;对于中危患者，进行医学监护下的症状限制性运动试验或心肺功能运动试验(CPET);对于低危患者，进行亚极量运动试验或CPET，运动试验前要关注药物对心率的影响。对于中危和低危患者，按照无氧阈值(AT)心率和功率设计运动强度，运动时间30 min，3次/周，运动强度固定，运动过程中监测心率。不推荐患者在家庭做间歇高强度运动训练。

　　★结构化运动处方：指由医生进行运动能力评估后，在保证患者安全有效的前提下制定的运动处方，患者在社区/家庭进行运动训练时不应更改运动强度。但结构化运动处方的训练设备要求和单调性运动形式，难以在社区/家庭实现和维持。因此，需要将结构化运动处方转化为相似运动强度的日常活动、职业活动或者体育活动，以保证患者运动训练的安全性和有效性，增加患者坚持运动训练的趣味性和主动性。常采用VSAQ(见表3)确定患者受限的运动和感兴趣的运动，日常活动、职业活动或者体育活动的能量消耗水平见表4。

　　小 结

　　基于家庭的心脏康复，既能提高冠心病患者的心脏康复参与率，又能保证心脏康复训练效果和安全性。结合我国智能手机与互联网技术应用广泛的特点，在我国建立基于远程医疗指导下的医生与患者家庭组成的二级心脏康复协作网络是未来提高心脏康复参与率的重要模式。尤其是建立结构化运动处方及其易化方法，保持社区/家庭心脏康复运动训练形式多样化、趣味性，有利于增加患者在社区/家庭运动训练的主动性，提高我国冠心病患者在急性心肌梗死药物治疗、介入治疗及外科手术治疗后心脏康复参与率，降低急性心血管事件复发率和急性心肌梗死患者病死率。